案例分享-鹤岗某公司黑河市选煤公司 “4 ·25”机械伤害事故
发布日期： 2024-10-31 | 作者：其他
鹤岗某集团有限公司黑河市某选煤有限公司 “4 ·25”机械伤害事故调查报告
2020 年 4 月 25 日 18 时左右，鹤岗某集团公司黑河市某选煤有限公司车间发生一起生产安全事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 76 万元。
2020 年 4 月 25 日 15 时，鹤岗某集团黑河市某选煤有限 公司开始正常试生产，当班出勤 19 人，季某在洗煤车间二楼洗 矸皮带尾清理浮煤杂物。下午 18 时，清理工马某从洗煤车间二 楼皮带头往皮带尾清理浮煤杂物时，发现季某倒在皮带尾旁边， 马某马上到集控室让集控员刘某用对讲机呼叫班长么乃某，班 长么乃某到达现场后发现季某头部受伤， 已无生命迹象。此时 经理康某也在对讲机中听到消息，并立即赶到事故现场，确认季某已经死亡，并及时向鹤岗某集团副总经理郭某报告，但电线 分电话接通后，向郭某汇报了事故 经过。郭某最终于 4 月 26 日下午 13 点 00 分上报黑河市应急管理局，并于 13 点 16 分安排刘莉莉上报罕达气镇红旗派出所。
死者季某，安全意识淡薄，违反岗位责任制和技术操作规 程，在清理洗煤车间二楼洗矸皮带尾轮下部杂物时，未采取断电 措施和有专人在现场监护的情况下违规做相关操作，手中铁锹被卷 入皮带尾部传动装置，造成身体前倾失衡，卷入皮带尾传送带中，头部遭到严重挤压破裂，导致脑死亡。
1.企业主体责任落实不到位。鹤岗某集团公司黑河市某 选煤有限公司，主要负责人和安全管理人员无安全资格证；安全 管理责任制和安全生产规章制度不健全，安全投入不足，使用超 过国家退休年龄的人员从事与年龄不相适应的工作； 日常安全管理不严格，职工安全教育培训不到位，安全风险隐患排查治理未落实。
2.现场安全管理有漏洞。洗煤车间现场缺少规章制度和岗位 操作规程，现场安全保护措施不完善，事故隐患较多，事发地点皮带尾传动装置周边无防护栏和安全警示标识。
3.试生产组织不到位。鹤岗某集团公司黑河市某选煤有 限公司组织试生产工作前，未编制试生产工作方案，未制定安全防范措施，未组织应急处置演练。
1.季某，在清理洗煤车间二楼洗矸皮带尾轮下部杂物时， 未采取断电措施和有专人在现场监护的情况下违规做相关操作，违 反企业制定的《清理工岗位操作规程》，手中铁锹被卷入皮带尾部 传动装置，造成身体前倾失衡，卷入皮带尾传送带中，头部 遭到严重挤压破裂，导致脑死亡。其行为违反了《安全生产法》 第五十四条之规定，本人应负直接责任。鉴于本人已在事故中死亡，建议免于追究责任。
2. 么乃某，鹤岗某集团公司黑河市某选煤有限公司事发 时当班班长，安全意识淡薄，对当班工作人员安全教育不够，安 全管理不到位，对事故发生负有管理责任。建议由黑河市某选煤有限公司按照企业有关规章制度进行处理。
3.康某，鹤岗某集团公司黑河市某选煤有限公司经理， 负责选煤厂全面工作，未履行主要负责人职责，未依规定对从 业人员进行安全生产教育和培训，对此次事故负有主要领导责任， 其行为违反了《安全生产法》第十八条规定，依据《安全生产法》 第九十六条第一款之规定，建议处上一年年收入百分之三十的行政处罚（人民币 35525 元）。
4.郭某，鹤岗某集团有限公司副总经理，负责鹤岗某 集团有限公司在黑河地区企业的全面工作，对事故迟报负有主要 责任。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九 条，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第二款 之规定，建议处上一年年收入 60%罚款的行政处罚（人民币122400 元）。
鹤岗某集团有限公司黑河市某选煤有限公司。企业安全 生产主体责任落实不到位，安全管理严重缺失，使用超过国家退 休年龄的人员从事与年龄不相适应的工作，未及时报告生产安全 事故。其行为违反了《安全生产法》第十九条、第二十五条、第 三十二条和第四十一条，依据《安全生产法》第一百零九条第一 款第一项之规定，建议责令鹤岗某集团公司黑河市某选煤有限公司停产整顿，给予罚款人民币 30 万元的行政处罚。
针对此次事故暴露出的企业安全生产主体责任严重缺失问题，举一反三、警钟长鸣，结合实际，提出如下事故防范意见和整改措施。
（ 一）强化安全意识提升。深入开展安全警示教育活动，筑 牢安全思想防线。开展事故大反思、大讨论，分析事故原因，汲 取事故教训，切实提升企业主要负责人、安全管理人员和全体职 工安全意识。 同时企业要结合实际，落实好自身安全主体责任， 从安全生产事故警示教育中吸取经验教训，常抓不懈做好安全生 产工作，深入迅速采取有明确的目的性措施，亡羊补牢，堵塞漏洞，防止同类事故发生。
（二）强化 “三违”打击力度。鹤岗某集团公司黑河市欧 林选煤有限公司要建立健全安全管理机构，明确各岗位安全生产 职责，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度； 认真开展安全风险辨识和隐患排查治理，加大检查频次，严格落 实制度要求，严厉打击违章指挥、违章操作和违反劳动纪律问题，坚决杜绝 “三违”行为。
（三）强化安全教育培训。加强对从业人员安全教育培训力 度，督促生产经营单位负责人、安全管理人员、特种作业人员和 从业人员提高安全技能，正确佩戴劳动保护用品，增强自我安全 保护意识和避险能力，开展应急情况处置演练，逐渐增强遵守 安全生产法律和法规意识，提高从业人员危险预知和危害辨识能力，确保不再发生类似事故。
齐抓共管、失职追责”和《地方党政领导干部安全生产责任制规 定》要求，牢固树立发展决不能以牺牲安全为代价的红线意识， 强化地方党政领导干部“促一方发展、保一方平安”的政治责任， 健全落实安全生产责任制，树立安全发展理念，严格落实属地政 府监管责任，结合安全生产大体检、大执法、大培训、大曝光“四 大活动”安排，系统排查重大安全风险，整治消除重大事故隐患，严惩各类违法违反相关规定的行为，坚决防范遏制生产安全事故发生。
（五）强化行管部门责任落实。行管部门要对全市选煤行业 进行一次全面排查，全面治理，彻底摸清底数，掌握真实情况， 认真查找选煤企业在安全生产方面存在的薄弱环节和漏洞，特别 是查找和处理企业安全生产主体责任不落实、安全生产责任制不 健全、安全生产管理制度和操作规程不完善、安全投入不到位、 现场安全管理有漏洞、防范措施不落实、风险防控不全面、安全风险隐患整治不彻底等问题，建立整改清单，逐项整改销号。
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